肝硬化失代偿期是指各类慢性肝脏侵害所导致的肝病晚期阶段，以门静脉高压和肝职能严沉危险为特点，患者常因并发腹水、原发性腹膜炎、消化路出血、肝性脑病、肝肾综合征及脓毒症等导致多脏器职能衰竭而殒命。引起肝硬化的常见病因蕴含慢性病毒性肝炎(HBV、HCV)、酒精性肝病(ALD)、代谢有关脂肪性肝病[MAFLD; 曾用名为非酒精性脂肪性肝病( NAFLD)]、自身免疫性肝病(原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎)以及遗传和代谢性疾病等。
在亚太地域，导致肝硬化的重要病因是HBV(51.3%)，其次为ALD(20.8%)和HCV(15.7%)，NAFLD及其他病因占12.1%。目前，我国慢性HBV习染者约7000万，慢性HCV习染者约1000万，NAFLD估计影响1.73亿~3.38亿人，ALD估计至少影响6200万人。据此推算，我国有约莫700万(或0.5%)肝硬化患者。
肝硬化代偿期患者多无临床症状，肝生化检测也在正常领域内。但每年有4% ~12%的肝硬化患者因出现腹水、静脉曲张出血、黄疸、肝性脑病等进展为失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化患者病死率显著升高。以静脉曲张出血为首发失代偿事务肝硬化患者5年殒命风险为18%~20%；而以腹水、肝性脑病或黄疸为首发失代偿事务肝硬化患者5年病死率为55%~80%；初次失代偿事务后进一步呈显熹他失代偿事务的肝硬化患者5年病死率可高达88%。凭据全球疾病职守汇报，2017年全球因肝硬化殒命的患者为132万例，占全球全因殒命的2.4%。我国2015年因肝硬化殒命患者约为16.1万例，据2018年统计我国肝硬化殒命率为4.77/10万人。
对于肝硬化失代偿期患者的医治，重要是针对病因的药物、抗肝纤维化药物及补充白蛋白、利尿、内镜硬化或套扎、血液净化(人为肝)、血管染指等对症医治。这些医治固然能够有效延缓患者疾病的进展，但无法齐全逆转所有患者的肝脏职能减退。目前，肝移植依然是医治失代偿肝硬化最有效的伎俩。但由于供体肝脏起源不足，只有少数患者能得到移植医治。我国2018年共实现肝移植手术6272例，远不能满足失代偿期肝硬化医治的临床需要。
干细胞是一类具备自我更新能力和多向分化潜能的细胞。2005年，德国粹者初次将干细胞用于肝病医治，证实干细胞能够推进肝脏再生。随后，国内表学者进行了大量干细胞移植医治肝脏疾病的临床索求钻研。2014年，中华医学会医学工程学分会干细胞工程学组颁布了我国第1个干细胞移植规范化医治失代偿期肝硬化的专家共识。共识颁布以来，干细胞移植医治失代偿期肝硬化的临床证据不休堆集。国度卫生健康委员会和国度药品监督治理局也陆续颁布了有关干细胞临床钻研的领导政策，以规范并推进干细胞医治临床钻研及转化利用。为了进一步规范化、科学化和尺度化我国干细胞移植医治失代偿期肝硬化的临床钻研，中华医学会医学工程学分会干细胞工程学组组织有关专家对干细胞移植规范化医治失代偿期肝硬化进行论证，更新共识，以期对今后的干细胞移植医治失代偿肝硬化的临床工作提供参考和领导。
本共识所述干细胞是指人源性干细胞，蕴含人胚胎干细胞、成体干细胞和诱导形成的干细胞。干细胞移植是指利用人自体或异体起源的干细胞经体表操作形成产品造剂后输入(或植入)人体的临床操作。体表操作蕴含干细胞有关产品在体表的提取、分离、纯化、造就、扩增、基因编纂或基因建饰、诱导分化、冻存、复苏及运输等。
1 干细胞移植医治肝硬化失代偿临床利用的总体要求
干细胞移植医治肝硬化失代偿期的临床钻研，应在2015年国度卫生和打算生育委员会(现国度卫生健康委员会)和国度食品药品监督治理总局(现国度药品监督治理局)颁布的《干细胞临床钻研治理法子(试行)》、《干细胞造剂质量节造及临床前钻研领导准则(试行)》和《关于发展干细胞临床钻研机构登记工作的通知》的政策领导下进行，临床机构、干细胞产品造备机构及干细胞产品、临床医治规划都应满足以上政策的前提要求。
2 干细胞移植医治肝硬化失代偿期的临床利用规范
2.1 临床规划
干细胞移植医治肝硬化失代偿期的临床规划应尽可能选取随机对照试验(RCT)。以往的钻研中无数干细胞移植医治肝硬化失代偿期的钻研为病例汇报、队列观察钻延注单臂钻研，近年来陆续有一些随机对照临床钻研的报路。但是总体而言，现有临床钻研的证据质量等级依然有待提高。因而，优良的RCT是干细胞移植医治肝硬化失代偿期临床钻研优先推荐的设计步骤；可选取慰藉剂结合最佳支持性医治作为对照；应尽可能选取盲法；双盲或单盲的RCT能够解除受试者的基线差距、削减偏倚，有利于客观评价干细胞移植的医治成效。
2.2 适应证
目前为止，干细胞移植已被用于医治各类原因导致的肝硬化患者，大部门钻研了局显示干细胞能够改善患者的肝脏生化指标。凭据以往钻研，干细胞移植医治肝硬化常见的适应证蕴含：(1)慢性病毒性肝炎(HBV、HCV、HDV等)；(2)ALD；(3)免疫性肝病，蕴含原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等；(4)MAFLD；(5)遗传代谢性肝病，如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺点症等；(6)其他原因所致肝硬化，如系统性疾病所致肝硬化和隐源性肝硬化等。
干细胞移植医治肝硬化失代偿期的临床钻研，大多是针对HBV、HCV和ALD所致肝硬化，临床证据相对充分；在免疫性肝病及遗传代谢性肝病钻研很少，且尚无钻研比力干细胞移植对分歧病因所致肝硬化的医治成效。为预防分歧病因导致的疗效差距，应尽量选择统一病因的患者，从而更正确客观评价干细胞移植的疗效。
2.3 纳入/排除尺度
现有干细胞移植医治肝硬化失代偿期的临床索求钻研，在钻研设计、医治人群、干细胞类型、干细胞移植步骤及试验终点等方面存在显著差距，所采取的纳入/排除尺度差距较大。造订纳入/排除尺度可参考以往的RCT钻研。
2.3.1 纳入尺度
患者应有明确的肝硬化失代偿期诊断凭据。肝硬化诊断可参考以下尺度：(1)明确的肝硬化组织学、内镜或影像学凭据；(2)无组织学、内镜或影像学查抄者需切合以下4条中2条：① PLT＜100×109/L，无其他原因可诠释；②白蛋白＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾；③INR＞1.3或PT耽搁(停用溶栓或抗凝药7 d以上)；④天门冬氨酸氨基转移酶与PLT比值指数＞2；在此基础上出现门静脉高压有关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张分裂出血、肝性脑病、肝肾综合征和脓毒症等可诊断为肝硬化失代偿期。
患者春秋方面，推荐以18~75岁为宜，除非肝硬化失代偿期的病由于代谢或遗传性疾病，且无法进行肝移植。干细胞移植医治肝硬化失代偿期的以往钻研中患者春秋领域最低为16岁，最高为80岁。Wehbe等汇报了1例糖原贮积病的肝硬化失代偿患者，该患者别离在16岁和17岁接受2次自体骨髓干细胞移植，患者肝生化指标、腹水及肝脏组织学得到显著缓解。另表1项病例汇报中，1例12岁过敏性紫癜肝硬化患者在接受脐带间充质干细胞移植后肝生化指标复原正常，肝硬化结节略幼，脾脏肿大得到改善。上述病例汇报都没有发现干细胞移植所致的严沉不良事务，提醒干细胞移植对于儿童或青少年可能是安全的。但是，干细胞移植对儿童及青少年患者可能存在持久影响，必要持久随访监测其成长和发育，在临床执行中存在较大难题，并且儿童及青少年肝硬化失代偿期患者肝移植持久获益更大。所以，通常不建议对儿童或青少年患者进行干细胞移植医治。
进行干细胞移植之前，患者原发性肝病应得到根基节造。肝硬化的医治中，针对原发肝病的医治及其医治反映能够显著影响肝硬化进展及患者预后。如乙型肝炎肝硬化无论是代偿期和失代偿期，经过有效的抗病毒医治，有相当一部门患者可能出现肝硬化逆转，门静脉高压减低，食管静脉曲张显著改善。慢性病毒性肝炎肝硬化患者在启动干细胞医治前，必要思考患者HBV/HCV的病毒载量及匹敌病毒医治的应答情况。一项随机对照临床试验显示，HBV抗病毒医治与自体骨髓干细胞移植联用对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的疗效优于单纯抗病毒医治，并且抗病毒医治能够推进干细胞的作用。我国的一项钻研发现，异基因造血干细胞移植能够推进HBV的断根。国表的一项临床钻研中，2例医治前对滋扰素和利巴韦林抗病毒规划不应答的HCV肝硬化失代偿期患者，在接受自体骨髓间充质干细胞移植后，HCV RNA转为阴性。固然上述钻研只是个例报路，但不能排除干细胞移植通过调节免疫，影响机体对肝炎病毒的免疫反映。干细胞移植对分歧病毒载量的患者的医治作用可能存在差距。最近的一项多中心随机对照临床钻研，要求HCV患者的基线病毒载量为阴性。ALD肝硬化患者的干细胞移植临床试验的纳入患者通常需戒酒6个月或以上，也是为了预防患者原发肝病对干细胞医治成效的影响。
应凭据患者自身前提和状态确定所用干细胞类型及移植蹊径。如必要带头和采集自体骨髓起源干细胞，必要思考患者春秋对骨髓带头的影响；对于必要进行血管染指蹬仔创操作的患者必要思考所涉及操作及麻醉对肝职能、凝血职能、PLT计数的要求；异体干细胞移植必要思考患者是否存在高敏体质，固然既往钻研未发现患者对间充质干细胞的超敏反映。
2.3.2 排除尺度
凭据既往的临床钻研，建议排除尺度中蕴含以下内容：(1)归并肝脏或其他脏器的恶性肿瘤；(2)未节造的消化路出血、自觉性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及急性习染；(3)有严沉的心、肺、肾、血液等系统疾；(4)怀孕或哺乳期妇女；(5)药物成瘾或酒精滥用者；(6)通常身段情况较差不能耐受干细胞移植术者；(7)不能提供知情赞成者。
2.4 干细胞类型的选择
凭据起源和干细胞类型，能够选择的干细胞重要有6种：自体骨髓干细胞、自体表周血干细胞、自体脂肪间充质干细胞、异基因脐血干细胞、异基因间充质干细胞和胚胎干细胞。这些干细胞都已经在肝硬化失代偿期患者的医治中进行过临床利用索求钻研。
2.4.1 自体骨髓干细胞
自体骨髓干细胞是起源于自体骨髓组织的干细胞的总称。我国已经有很多自体骨髓干细胞移植医治肝硬化的临床报路。骨髓内存在多种干细胞类型，重要蕴含：造血干细胞、间充质干细胞和多能前体细胞等。已经被利用于肝硬化失代偿期的骨髓干细胞种类蕴含：未分类的骨髓细胞、骨髓单个核细胞、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞。其中，骨髓单个核细胞是蕴含单核细胞、淋巴细胞、造血干细胞和前体细胞在内的拥有单个核的细胞混合群体，通常选取密度梯度离心从骨髓中分离获取。骨髓造血干细胞是骨髓干细胞的重要成分，表白CD34或CD133等标志分子。通常借助CD34或CD133抗体和免疫磁珠从骨髓血中分离造血干细胞，也可借助流式细胞仪分选CD34或CD133阳性的造血干细胞，之后在体表对造血干细胞进行扩增。骨髓间充质干细胞在骨髓细胞中比例较幼，需对骨髓干细胞进行贴壁造就，去除不贴壁的造血干细胞，并在造就过程中增长间充质干细胞成长因子进行扩增。骨髓间充质干细胞表白CD73、CD90、CD105等标志分子，可通过流式细胞仪或免疫磁珠步骤分选纯化。为提高骨髓干细胞的含量，通常采集骨髓前使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)进行骨髓带头。
一项蕴含662例乙型肝炎肝硬化患者的荟萃分析显示自体骨髓干细胞移植能够显著改善患者的肝生化指标，改善MELD评分、Child-Pugh评分，削减患者腹水，改善临床症状，降低肝纤维化标志物水平(如通明质酸、Ⅲ/Ⅳ型胶原)等。Ma等对7项自体骨髓间充质干细胞移植医治肝硬化的临床对照钻研进行了荟萃分析，了局显示自体骨髓间充质干细胞移植能够显著改善患者的MELD评分，降低胆红素，提高白蛋白，改善凝血职能，且其医治成效至少能够维持半年以上。但也有一项随机慰藉剂对照的幼样本钻研发现，自体骨髓间充质干细胞经表周静脉回输对患者肝脏生化等临床指标无显著改善作用。
自体骨髓干细胞不存在免疫倾轧和伦理问题，在肝硬化失代偿期的医治中拥有肯定的疗效。必要把稳的是，选择哪种骨髓干细胞目前尚无足够的临床数据支持。一项幼样本的随机双盲对照钻研比力了骨髓造血干细胞、骨髓单个核细胞经门静脉移植对肝硬化失代偿期患者的医治成效，发现骨髓造血干细胞能够短暂改善患者MELD评分，而骨髓单个核细胞和慰藉剂均无显著成效。由于此项钻研病例数较少，无法对骨髓造血干细胞的优势做出明确结论。此表，有钻研显示随着肝硬化的加沉，患者骨髓造血干细胞的数量会逐步削减。严沉肝硬化患者可能无法获取足够的骨髓干细胞。最近的一项钻研显示，与健康人群相比，肝硬化患者骨髓间充质干细胞在增殖、分化、线粒体活性等方面无显著差距。对于肝硬化失代偿期患者自体骨髓间充质干细胞是否是更相宜的选择还需进一步钻研。
2.4.2 自体表周血干细胞
正常情况下，表周血干细胞比例极度低。通常必要经过G-CSF刺激将骨髓干细胞带头到表周血，能力采集足够的表周血干细胞。目前医治肝硬化最常用的表周血干细胞是表周血造血干细胞。G-CSF带头后CD34+细胞峰值期是第5天，顺次为第6、4、7天。利用自动血细胞分离机分离采集表周循环血中的单个核细胞即可获得富集的自体表周血干细胞。
钻研显示表周血干细胞移植能够改善患者的门静脉血流动力学。Sharma等一项幼样本钻研发现，表周血干细胞移植1年后失代偿期肝硬化患者肝生化指标仍有改善，但3年后改善则不显著。另表一项大样本持久随访钻研则发现，表周血干细胞移植后患者肝生化指标改善能够持续3~5年，且患者的总体生计率得以提高。也有一项多中心随机对照盛开标签的临床钻研显示，G-CSF联用或不联用表周造血干细胞移植对于代偿期肝硬化患者无效，且不良事务增长。失代偿期肝硬化患者可能比代偿期患者更能从表周血干细胞移植获益。表周血干细胞不必要进行骨髓穿刺和体表扩增。由于表周血干细胞起源于骨髓，因而也受到患者骨髓造血储蓄能力的影响，造血储蓄能力越差，表周血干细胞带头的成效也越差。
2.4.3 自体脂肪间充质干细胞
自体脂肪间充质干细胞来自患者自身的脂肪组织。通常通过腹部、臀部或者其他部位汲取脂肪组织，去除脂肪后，经过消化和体表造就获取脂肪间充质细胞，进一步造就纯化得到脂肪间充质干细胞。动物钻研显示，脂肪间充质干细胞能够减轻幼鼠肝硬化，改善肝脏职能。至今，只有两项Ⅰ期临床钻研评估了自体脂肪间充质干细胞移植医治肝硬化的安全性和有效性。这两项钻研别离纳入了2例和6例肝硬化患者，随访功夫别离为1年和半年。了局显示，自体脂肪间充质干细胞无严沉不良事务，医治6个月~1年内患者肝脏生化指标改善。吸脂手术是有创操作，必要对患者全身麻醉，因而对患者的基础状态有肯定要求。
2.4.4 异基因脐带血干细胞
脐带血干细胞是从胎儿脐带血液中分离获取的干细胞。脐带血内蕴含多种干细胞，如间充质干细胞、内皮前体细胞和造血干细胞等，其中造血干细胞为重要成分。国内有多项脐带血干细胞医治肝硬化的钻研报路。最近的一项荟萃分析蕴含了国内该领域10项钻研，共616例患者，了局显示脐带血干细胞移植能够改善患者肝生化指标，缓解临床症状，提高患者生涯质量。脐带血起源丰硕、采集方便，采集过程对母婴均无风险，也不存在胚胎干细胞有关的伦理问题。脐带血造血干细胞移植已在临床宽泛使用，安全性已得到验证。但脐带血所含干细胞较少，用于成年人医治必要的脐带血量较大。脐带血干细胞移植对肝硬化失代偿期的医治成效尚必要更多的大样本随机对照钻研确定。
2.4.5 异基因间充质干细胞
由于间充质干细胞不表白或仅表白极度低水平的重要组织相容性复合物和T淋巴细胞共刺激因子B7，免疫源性低，安全性高。并且间充质干细胞起源宽泛，可从脂肪、骨髓、脐带、牙髓、胎盘、羊水、肌肉和胸腺等分离得到。拥有易获取、易分离、可建系、可大规模扩增等特点。因而异基因间充质干细胞越来越得到器沉。目前在肝病医治中已进行人体试验的异基因间充质干细胞重要为脐带间充质干细胞，我国粹者也已尝试使用异基因骨髓间充质干细胞医治原发性胆汁性胆管炎和肝硬化。已注册发展临床试验的其他的异基因间充质干细胞蕴含：月经血间充质干细胞、脂肪间充质干细胞、胎盘间充质干细胞、牙髓间充质干细胞、羊膜间充质干细胞等。脐带间充质干细胞能够通过贴壁造就或消化法从人脐带组织造就、扩增。2012年我国粹者的临床钻研显示，脐带间充质干细胞可有效提高肝硬化患者的肝生化指标、削减腹水，且无不良副作用。最近的两项钻研显示，脐带血间充质干细胞能够调节肝硬化患者体内的免疫细胞分化，增长Treg细胞数量，降低炎症因子，从而证实了异基因间充质干细胞在人体内的免疫调节作用。另表，异基因子宫内膜干细胞医治肝硬化的钻研也有报路，并且显示出优良的安全性和肯定的医治成效。
2.4.6 胚胎干细胞
胚胎干细胞起源于胚囊内层细胞团，可在体表非分化状态下“无限度地”自我更新，并且拥有向三个胚层所有细胞分化的潜力，是一种拥有全能分化能力的细胞。钻研显示，胚胎干细胞能够分化为肝细胞样细胞，表白白蛋白等肝脏特异性基因。动物试验显示，胚胎干细胞诱导分化形成的肝细胞样细胞能够在幼鼠肝脏定植，建复幼鼠药物诱导的肝危险。早期的一项钻研对25例肝硬化失代偿期患者经肝动脉移植胚胎干细胞，患者MELD评分降低，肝脏生化指标和临床症症显著改善。Cardinale等通过肝动脉对2例肝硬化失代偿患者进行了胚胎胆管树干细胞移植，了局显示，患者对胚胎胆管树干细胞无显著免疫倾轧反映，术后肝脏生化及临床指标均得到缓解。人类胚胎干细胞可能通过下列方式获得：体表受精时有余的配子或囊胚、天然或自愿选择流产的胎儿细胞等。固然动物钻研和初步的人体试验显示胚胎干细胞对于肝硬化可能有效，且无免疫倾轧反映，但胚胎干细胞的采集和临床利用存在较大伦理学争议，且其临床有效性和持久安全性的证据依然不足。因而，对于肝硬化失代偿期患者通常不建议使用胚胎干细胞移植。
分歧类型干细胞对肝硬化失代偿期的医治成效差距尚无明确证据。一项系统性综述显示，骨髓和脐带间充质干细胞成效优于其他类型。另表一项荟萃分析显示，骨髓间充质干细胞优于脐带间充质干细胞。我国两项钻研发现，脐血干细胞和自体骨髓干细胞在医治肝硬化的疗效方面无显著差距。但是以上钻研分析的临床试验无数为幼样本非随机对照钻研，且尝试设计差距显著，尚难以得出确切结论。
其他可能用于肝病医治的干细胞还有肝细胞或肝细胞样细胞、肝脏祖细胞、肝脏干细胞、羊膜内皮细胞、诱导多能干细胞等，但是尚未见人体试验报路。
2.5 干细胞移植的术前筹备
2.5.1 知情赞成
应向患者和/或近亲属对干细胞移植的医治主张、规划、获益/风险、其他可供选择的医治步骤、可能的并发症与预防措施以及随访等做出具体注明和诠释，医治前需签署知情赞成书。
